Aanvraag offerte Autoverzekering

Speciaal voor u!

Vul hier uw gegevens in. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.
Bij vragen aarzel niet om ons te contacteren:

Tel: 02/252.15.75 | Fax: 02/252.29.94
e-mail: info@proplan.be
Leuvensestraat 170, 1800 Vilvoorde

Gegevens voornaamste bestuurder

Naam en voornaam: *

Uw beroep:

Geboortedatum voornaamste bestuurder: *

Datum afgifte rijbewijs:

Geslacht:

Straat + nr: *

Stad: *

Postcode: *

Telefoon:

E-mail: *

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en model: *

Voertuig ingeschreven als:

Vermogen in KW:

Type 4x4:

Neen

Brandstof:

Aantal kilometers per jaar: *

Datum eerste gebruik van het voertuig:

Gewenste waarborgen

Verplichte dekking burgerlijke aansprakelijkheid:

Rechtsbijstand:

Dekking omnium / eigen schade:

Enkel voor omnium invullen

Mini-omnium: diefstal, glasbraak, brand, natuurevenementen, aanrijding met dieren
Volledige omnium: waarborgen mini-omnium + voertuigschade: blikschade na eigen fout, totaal verlies, vandalisme

Te verzekeren waarde: €

cataloguswaarde excl. BTW, incl. opties en excl. kortingen

Cabrio:

Alarmsysteem:

Voertuig in garage:

Vrijstelling (is % verzekerde waarde):

Enkel voor grote omnium invullen

Ongevallen bestuurder:

Bijstand (pechverhelping):

Gewenste premiebetaling:

Bijkomende informatie

Bent u reeds opegzegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering?:

Uw huidige/laatst gekende BM graad: *

graad op laatste vervaldagbericht

Aantal ongevallen IN FOUT laatste 5 jaar:

Aantal ongevallen IN FOUT laatste 3 jaar:

Opmerkingen:

Speciaal voor u!

Share

Aanvraag offerte Autoverzekering