Online Schadeaangifte

Hartelijk dank om zo nauwkeurig mogelijk te antwoorden op de onderstaande vragen.
U hoeft niet te antwoorden als de vraag niet van toepassing is natuurlijk.
Er zijn geen verplichte velden.
Kan u ons zo spoedig mogelijk het ongevalsformulier bezorgen indien het een autoschade betreft?
Kan u ons bij andere schade een bestek van de schade bezorgen?

Aangever

Naam van de aangever: *

Voornaam: *

Telefoon: *

E-mail: *

Contractnummer: *

Verzekeringsmaatschappij: *

Schadedatum:

Schadeplaats:

Beschrijving van de schade:

Schatting van het schadebedrag:

Beschrijving van de omstandigheden:

Naam en voornaam van de eigenaar van de beschadigde goederen:

Derden

Naam en voornaam van de derde:

Straat en nummer:

Gemeente postcode:

Telefoon:

Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

Getuigen

Gegevens van de eventuele getuigen:

Politie

Politiezone:

Nummer van het proces verbaal:

Hersteller

Als het een voertuig betreft: is het voertuig geimmobiliseerd?:

Plaats waar het voertuig zich bevindt:

Naam van de hersteller:

Share

Online Schadeaangifte